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探討新/型/冠/狀病毒肺炎核酸檢測(cè)中相對(duì)方便安全及敏感度高的方法。

方法  對(duì)武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院100例新/型/冠/狀病毒肺炎病例同時(shí)留取咽拭子和鼻拭子。比較兩種方法取樣后樣本核酸檢測(cè)的陽性率。

結(jié)果   咽拭子取樣標(biāo)本新/型/冠/狀病毒核酸陽性檢出率54%；而鼻拭子取樣標(biāo)本的病毒核酸陽性率89%。

結(jié)論   新/型/冠/狀病毒肺炎患者取鼻拭子進(jìn)行核酸檢測(cè)的陽性檢出率具有明顯優(yōu)勢(shì)。臨床應(yīng)盡可能使用鼻拭子而非咽拭子作為新/型/冠/狀病毒肺炎患者的優(yōu)選篩檢方式。

2019年12月以來，新/型/冠/狀病毒肺炎在武漢爆發(fā)并席卷全/國(guó)，截止2020年2月17日，國(guó)家衛(wèi)生健康委*網(wǎng)站發(fā)布確診病例70640例（含臨床診斷病例）。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，分子生物學(xué)技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于呼吸道病毒感染快速檢測(cè)和準(zhǔn)確診斷[1]。而在該病的診斷方面鼻咽拭子的新/型/冠/狀病毒核酸檢測(cè)是重要的確診標(biāo)準(zhǔn)。

在援鄂診治新/型/冠/狀病毒肺炎的臨床實(shí)踐中, 常出現(xiàn)有患者咽拭子核酸檢測(cè)陰性后再次復(fù)查鼻拭子核酸檢測(cè)又呈陽性的現(xiàn)象。在應(yīng)用PCR技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，呼吸道病毒在檢測(cè)過程中，標(biāo)本不同可能會(huì)影響檢測(cè)陽性率的偏差[2]。為了解兩種拭子在新/型/冠/狀病毒核酸檢測(cè)中的區(qū)別以及引導(dǎo)臨床正確實(shí)踐。并且能減少仍具傳染性患者離開隔離條件而導(dǎo)致該病毒進(jìn)一步傳染擴(kuò)散。我們觀察了臨床100例患者的鼻拭子及咽拭子的核酸檢測(cè)結(jié)果，供今后臨床實(shí)踐參考。

1. 資料與方法

1.1  臨床資料選擇2020年2月10日-2月21日在武漢某醫(yī)院發(fā)熱門診及隔離病房住院患者共100例，其中發(fā)熱門診取樣20例，隔離病房住院患者80例次。男性56例，女性44例，年齡22-81歲，平均58歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新/型/冠/狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版）》中符合疑似及確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。

 1.2  方法

1.2.1  拭子選擇  

咽拭子滅菌一次性塑料桿棉拭子；鼻拭子一次性塑料桿尼龍植絨拭子（圖1）。

1.2.2  采樣方法  

患者在留取新/型/冠/狀病毒核酸檢測(cè)取樣時(shí)，同時(shí)進(jìn)行咽拭子和鼻拭子采樣。

咽拭子采樣時(shí)患者用清水漱口，然后讓患者張口發(fā)"啊"音，必要時(shí)使用壓舌板。取出滅菌棉拭子輕柔、迅速地擦拭咽側(cè)壁及咽后壁數(shù)次。鼻拭子采樣時(shí)，將拭子以垂直鼻子（面部）方向插入鼻孔，直至手指接近鼻子，使拭子在鼻內(nèi)停留15-30秒，然后輕輕旋轉(zhuǎn)3次。

取樣完成后，將拭子投入病毒采樣管中，折斷拭子桿，使其*置于管中。旋緊管蓋，做好標(biāo)記，放入塑料袋密封好。低溫保存運(yùn)輸至第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（艾迪康）進(jìn)行新/型/冠/狀病毒RT-PCR檢測(cè)。

1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

       采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

      鼻、咽拭子標(biāo)本各100份，其中鼻拭子取材行新/型/冠/狀病毒核酸檢測(cè)陽性89例次，陽性率89%；而咽拭子取材病毒核酸陽性檢出率僅為54%（54/100），結(jié)果見表1。鼻拭子標(biāo)本的病毒核酸陽性率高于咽拭子采樣標(biāo)本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.8504，P=0.0497）。

表1  新/型/冠/狀病毒肺炎100例次不同采樣方式檢測(cè)病毒核酸的結(jié)果比較

3、討論

新/型/冠/狀病毒肺炎是突發(fā)的，危及全/球的公共衛(wèi)生事件。老年人和合并基礎(chǔ)疾病人群患病率高，危重比例高。該病傳染性強(qiáng)，飛沫、接觸以及氣溶膠均可成為該病的傳播途徑。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷該病對(duì)于控制其暴發(fā)流行以及保障人民生命安全至關(guān)重要。

　　在臨床實(shí)踐中，由于疾病暴發(fā)流行初期患者過多，病毒核酸檢測(cè)能力的不足，對(duì)于該病的診斷有專家提出以胸部CT為主要判斷指標(biāo)。但*，有關(guān)感染性疾病，病原學(xué)診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)。故目前無論國(guó)內(nèi)還是，仍以病人體液標(biāo)本分離到新/型/冠/狀病毒核酸陽性為確診標(biāo)準(zhǔn)。目前各種文獻(xiàn)提出了收集患者痰液、支氣管肺泡灌洗液、糞便進(jìn)行核酸檢查，不過無論是鼻拭子還是咽拭子進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)仍是簡(jiǎn)便易行，更易普及的方式，也是呼吸道病毒感染或攜帶狀態(tài)快速診斷的有效方法。

　　本研究比較了同一患者同時(shí)鼻拭子和咽拭子兩種采樣方式所取標(biāo)本的病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)鼻拭子標(biāo)本陽性率高于咽拭子標(biāo)本，即病毒核酸檢測(cè)敏感性鼻拭子取材效率高于咽拭子?？紤]原因可能有三：

　　首先，本試驗(yàn)中鼻拭子的設(shè)計(jì)相較咽拭子可能更優(yōu)。Dalmaso等[3]認(rèn)為，尼龍植絨拭子上的絨毛能增加拭子與物證接觸的表面積，可以轉(zhuǎn)移細(xì)胞到拭子的表面，并在 DNA 提取中充分釋放粘附的細(xì)胞，從而獲得濃度更高的模板 DNA。Daley等[4]的研究顯示，尼龍植絨拭子在轉(zhuǎn)移物體表面微生物的效率比其他拭子高20%～60%。我國(guó)法醫(yī)工作者的一項(xiàng)研究也證實(shí)了尼龍植絨拭子血痕檢驗(yàn)的效果優(yōu)于棉拭子，在微量血痕檢驗(yàn)時(shí)優(yōu)勢(shì)更明顯[5]。故而在病毒感染后期鼻咽部病毒較少時(shí)，此種拭子有更高的機(jī)率留取到病毒核酸。不過也有研究[6]認(rèn)為，兩種拭子的檢驗(yàn)結(jié)果并無顯著差異。

　　其次，研究發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒感染病人的鼻中所帶病毒可能更多于咽部。近期，廣東疾病預(yù)防控制中心與中山大學(xué)團(tuán)隊(duì)分析了17例新/型/冠/狀病毒肺炎患者鼻部和咽部病毒載量與病程的時(shí)間關(guān)系。發(fā)現(xiàn)新/型/冠/狀病毒患者發(fā)病后不久就可在上呼吸道檢測(cè)到較高的病毒載量。而在使用相同棉拭子進(jìn)行鼻拭子與咽拭子取樣后鼻腔中的病毒載量高于咽喉[7]。而另一在瑞典的研究也發(fā)現(xiàn)即便使用相同材質(zhì)的拭子取樣，鼻拭子的陽性率也幾乎為咽拭子陽性率的19倍。故而即便不考慮拭子材質(zhì)也推薦在呼吸道病毒采樣時(shí)優(yōu)選鼻拭子[8]。

　　其三，在新/型/冠/狀病毒肺炎的臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員在采集咽拭子標(biāo)本時(shí)，由于需要直接面對(duì)患者口腔，考慮到新/型/冠/狀病毒有飛沫和氣溶膠形式傳染途徑，往往取樣時(shí)間較短而且粗糙，很難采集足夠標(biāo)本，導(dǎo)致檢測(cè)假陰性出現(xiàn)。而鼻拭子采集時(shí)醫(yī)務(wù)人員處于患者側(cè)面，醫(yī)護(hù)口面部受到直接飛沫接觸的機(jī)率較小，故而一般能較為仔細(xì)的采集標(biāo)本。

　　以上幾個(gè)因素可能是本研究中鼻拭子采樣病毒核酸檢測(cè)陽性率明顯高于咽拭子的主要原因。

　　綜上，本研究提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先考慮鼻拭子進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)標(biāo)本取樣。這樣能更多的減少漏診，同時(shí)減少醫(yī)務(wù)人員對(duì)病毒可能的暴露。當(dāng)然，如能同時(shí)檢測(cè)患者其他體液核酸，對(duì)新/型/冠/狀病毒肺炎患者的診斷和出院患者的監(jiān)測(cè)將更有優(yōu)勢(shì)。

本文轉(zhuǎn)載自中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志